65.- Uso de Surfactante
Abril 2015
65.- Uso de Surfactante
Dra Ximena Alegría Palazón
El surfactante es una sustancia que contiene fosfolípidos y apoproteínas, producido por las células alveolares tipo II, cuya principal función es reducir la tensión superficial, estabilizando el alveolo.
Composición del surfactante
Un 88 % está compuesto de lípidos ( 80 % de fosfolípidos como dipalmitoilfosfatidilcolina y un 8 % de lípidos neutrales).
Un 12 % está compuesto de apoproteinas llamadas SP-A, SP - B, SP- C y SP-0.
La SP-A es hidrofílica, la más abundante, regula la inserción de los fosfolípidos en la monocapa y cumple un importante rol en la defensa pulmonar contra patógenos inhalados.
SP- O: es hidrofílica, cumple un rol en la defensa contra agentes patógenos. Su ausencia produce aumento del enfisema pulmonar.
SP- B: es proteína hidrofóbica, promueve la inserción de fosfolípidos en la interfase aire-líquido, su ausencia produce pérdida de mielina tubular y un procesamiento inadecuado de SP-C. Su déficit congénito ( enfermedad autosómica recesiva) puede producir un cuadro en RNT dado por un SOR fulminante , las primeras horas de vida.
SP-C: es una proteína hidrofóbica. Promueve la inserción de fosfolípidos . Cumple un rol en el catabolismo del surfactante. Para su procesamiento requiere de SP-8. La ausencia altera la estabilidad del Surfactante, pero no produce SOR severo en el RN. Mutaciones del gen responsable, asocian RN con SOR, EPC y otros trastornos respiratorios.
Los recién nacidos de término, tienen un pool de almacenamiento de 100 mg/kg de surfactante.
En recién nacidos prematuros el pool estimado es de 4-5mg/kg al nacer.
Surfactantes aprobados por la FDA
Beractant ( de nombre comercial Survanta, origen bovino)
Poractant ( de nombre comercial Curosurf, origen porcino)
Calfactant ( de nombre comercial lnfasurf, origen bovino )
Exosurf ( Artificial)
Surfactantes naturales recomendados
Survanta (beractant)
Curosurf ( poractant)
Base de datos Cochrane concluye lo siguiente :
En una revisión sistemática que compara surfactantes naturales versus sintéticos (favorable hacia los naturales):
Reducen la mortalidad
Menor incidencia de escapes aéreos
El retiro del ventilador mecánico es más rápido
Curosurf versus survanta:
Curosurf tiene mayor concentración de fosfolipídos y más SP-B.
La primera dosis alta de Curosurf, equivalente a 200 mg x k ( 2,5 ml x k) conlleva a una menor mortalidad y reducción mas rápida de los requerimientos de 02, comparado con una dosis de Survanta de 100 mg x k ( 4 ml x k).
Dosis de surfactante
La dosis de Survanta que se recomienda es 4 ml x kp ( 100 mg x kp ).
Si requiere /segunda dosis, según criterio de retratamiento, se indica la misma dosis en 6 horas.
La dosis de Curosurf que se recomienda al inicio es 2,5 ml x kp ( 200 mg x k ). Si requiere segunda dosis según criterio de retratam\ento se indica 1,25 ml por Kg en 12 horas.
Criterio de retratamiento
Se puede utilizar segunda y tercera dosis si se cumple el siguiente criterio :
FI02 > 0.4
Intervalo de dosis
6 horas en caso de Survanta
12 horas en caso de Curosurf
Número de dosis recomendada
Máximo 3 dosis, sólo si cumple criterios de retratamiento.
Beneficios clínicos del Surfactante
Aumenta la Capacidad residual funcional y la distensibilidad pulmonar 60-80 %
Reduce el riesgo de Neumotórax 30-65%
Reduce Mortalidad 40%
¿Por qué definir el momento de indicar surfactante?
Porque a pesar de sus beneficios el Surfactante no ha reducido la incidencia de Displasia broncopulmonar ( DBP) .
El factor común de la DBP es la intubación endotraqueal.
Dado lo anterior hay estudios en curso de administración de Surfactante sin tubo endotraqueal.
Además hay evidencia de un menor daño al utilizar ventilación no invasiva.
Indicación de Surfactante:
En RN entre 24 - 26 sem EG :
Uso de nCPAP desde atención inmediata con pieza en T, 5-7 cm H20.
Usar surfactante si se cumple alguna de estas condiciones :
Fi02 > 0.4 (criterio CURPAP)
Sí presenta falla respiratoria severa atribuíble a EMH
En RN entre 27-28 semanas de EG
Uso de nCPAP desde atención imediata con pieza en T, 5-7 cm H20
Usar surfactante sí se presenta alguna de estas 2 condiciones:
Fi02 > 0.5 ( Criterio Support)
Falla respiratoria severa atribuíble a EMH
En RN > 28 semanas EG
Uso de nCPAP precoz 5 - 7 cm H20
Usar surfactante si:
Fi02 > 0.6 ( criterio COIN )
- Si presenta falla respiratoria severa atribuíble a EMH
En RN cercano a término 33 - 36 semanas
Indicar nCPAP precoz con 5-7 cm de H20 si Fi02 ≥ 0.3
Usar surfactante si:
Fi02 > 0.6 ( criterio COIN )
Si presenta falla respiratoria severa atribuíble a EMH
En RNT
En SDR severo definido como :
Inadecuado esfuerzo respiratorio Fi02 > 0.6
p02 < 50 pC02 > 60 PH < 7.25
Usar surfactante si corresponde a una enfermedad de membrana hialina ( EMH).
Conclusiones en relación a uso de Surfactante:
En el RNMBPN recordar el uso precoz de NCPAP porque ésto:
Evita exponer al daño de la intubación
Reduce el esfuerzo respiratorio
Estabiliza la pared toráxica
Reduce el edema pulmonar
Ayuda al crecimiento pulmonar
Usar surfactante protocolizado según la EG, cuando requiera apoyo ventilatorio invasivo.
El Surfactante de rescate precoz es recomendable versus el profiláctico, porque este último no ofrece mas ventajas.
En relación al modo ideal de administración de surfactante, investigaciones en curso revelan ciertos beneficios a través de Sonda endotraqueal, máscara laríngea, instilación faríngea y el uso intramniótico. Pero la evidencia no es suficiente aún para una recomendación de rutina.
La Nebulización: la evidencia actual no recomienda fuertemente su uso
Post Surfactante usar en lo posible una breve ventilación, intentando retiro si la condición respiratoria lo permite.
Una dosis de surfactante es suficiente en la mayoría de los casos (es excepcional la tercera dosis).
Bibliografía
Coin Trial NEJM (7 ); 700-708: 2008
Support trial. NEJM. 362(21):1970-1979, May 27, 2010
CURPAP Tria!. Pediatrics 201 O
VON trial. Pediatrics 2011.
Base de datos Cochrane